تصريح شرفي لطلب شهادة الميلاد البيومترية الخاصة 12 خ ( S12)
تصـــــريح شرفـــــــــي
      
أنا الممضي أسفلــــــه السيد:...................................................
      
المولود بتاريخ :.../.../..........بـ : ...........................................
 أحمــل بطاقـة التعريف الوطنيـة او رخصة السياقة رقـم : ....................    الصادرة في :..../..../.............. مــن طـــرف
..............................
     
   أصــــرح بشــــرفي بأنـــه
لـــم يسبق لي استخراج شهادة ميلاد بيومترية 12 خ لغرض اصدار جواز سفر
بيومتري أو بطاقة التعريف الوطنية البيومترية من قبل وأن جميع بياناتي الموجودة
بشهادة ميلادي صحيحة وكاملة.
                                                   ............. في :..../...../.........      
      إمضاء المعني                                              مصادقــــــــة البلديــــــــة
تعليقات
إرسال تعليق