الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية
ولايـــــــــة بســـــــــــكرة
مديرية التنظيم والشؤون العامة طلـــب تسليـــم رخصـــة سيـــاقة للسيــــارات الخـــاصة مصلحة التنظـــــيــــــــم العـــــــــــــــــــام بالنقل المشترك للأفراد والسيارات التي يتجاوز وزنها
مكتــــــب تنقــــــــل السيــــــــــــــــــــــارات بحمولتهـــــا 3,500 كلغ
** شهـــادة طبيــــة **
وضعت تنفيذا لمرسوم الأشغال العمومية الصادرة في: 23/01/1963
الاسم واللقب: .................................................................................................................................................................................................................................... تاريخ ومكان الميلاد: ....................................................................................................................................................................................................................... العنـــــــــــــوان: ..........................................................................................................................................................................................................................................
تصريح شرفي
يصرح ويشهد المترشح بأنه سليم من أي مرض ولو كان بسيطا أو زمنيا –لفترة خاثة-
وبأنه غير مصـاب بالإغمـاء أو فقد الوعي أو الذاكرة ولو فترة قصيرة أو في حالة صداع
توقيــــــــــــــع المترشـــــــح
................................................
أنا الممضي (الختم والتوقيع): ............................................................................................................................................................................................ طبيــــــــب: ...................................................................................................................................................................................................................................................
بعد الكشف عن صحة المعني أصرح بقدرته الكاملة على السياقة. ولهذا فإنه (لا) يشكل خطورة على الأمن العمومي وعلى السيارات الأخرى بجميع أصنافها
العين اليمنى: ............................................................................................................................
العين اليسرى: ...........................................................................................................................
فصيــــــلة الدم: ...........................................................................................................................
بــ: .......................................... بتاريخ: ...............................................
تعليقات
إرسال تعليق